Prioriteti za testiranje na SARS-CoV-2, postupanje s kontaktima te prekid izolacije i karantene

Prioriteti za testiranje na SARS-CoV-2, postupanje s kontaktima te prekid izolacije i karantene
Hrvatski zavod za javno zdravstvo 15. srpnja objavio je Objedinjene revidirane preporuke o prioritetima za testiranje na SARS-CoV-2, postupanju s kontaktima, završetku izolacije i karantene/samoizolacije s osvrtom na osobe koje su preboljele COVID-19 ili su cijepljene.

Izmjene u odnosu na raniju verziju: 
  • uzimajući u obzir sve veću zastupljenost delta varijante u Hrvatskoj i u cijeloj Europi te uzimajući uobzir blagi porast incidencije u Hrvatskoj;
  • uzimajući u obzir novije podatke o pretpostavljenom trajanju imuniteta nakon preboljenja i nakon cijepljenja i oskudne podatke iz praćenja trajnosti zaštite kod osoba koje su preboljele i učinkovitosti cjepiva kod osoba koje su cijepljene;
  • produljuje se zdravstveni nadzor u karanteni/samoizolaciji bliskih kontakata na 14 dana od zadnjeg bliskog kontakta sa zaraženom osobom (u prethodnoj verziji je zdravstveni nadzor u karanteni/ samoizolaciji trajao 10 dana)
  • izuzeće od karantene i potrebe za PCR testiranjem se mijenja kod asimptomatskih cijepljenih osoba na 14 dana nakon završetka cijepljenja (u prethodnoj je verziji bilo izuzeće odmah nakon završetka cijepljenja);
  • izuzeće od karantene i potrebe za PCR testiranjem asimptomatskih osoba se produljuje na devetmjeseci od dovršetka cijepljenja ili od početka bolesti;
  • izuzeće od karantene i potrebe za PCR testiranjem kod asimptomatskih osoba koje su preboljele i primile jednu dozu cjepiva se primjenjuje na osobe koje su unutar osam mjeseci od početka bolesti primile cjepivo i vrijedi devet mjeseci od primitka cjepiva.


1. Postupak s bliskim kontaktima oboljelog od bolesti COVID-19 

Radi smanjenja širenja infekcije svi bliski kontakti oboljelog upućuju se u zdravstveni nadzor u karanteni/samoizolaciji.
 
Bliske kontakte koji su dio kolektiva u kojem je važno procijeniti proširenost infekcije ili rade s vulnerabilnom populacijom preporučljivo je testirati RT-PCR testom ili brzim antigenskim testom unutar pet dana od izlaganja. Negativan rezultat testa nema utjecaja na trajanje karantene.
 
Pozitivan rezultat testa zahtijeva obradu bliskih kontakata testirane osobe. Pozitivan brzi antigenski test treba se potvrditi RT-PCR testom.
 
Bliski kontakti* podliježu zdravstvenom nadzoru u karanteni/samoizolaciji u trajanju od 14 dana od zadnjeg bliskog kontakta sa zaraženom osobom.
 
Ako su bolesnik i kontakti u zajedničkom kućanstvu bez mogućnosti izolacije bolesnika (npr. oboljelo dijete koje njeguju roditelji), kućni kontakti podliježu karanteni u trajanju od 14 dana nakon što bolesnik ispuni kriterije za završetak izolacije. Ako su kontinuirano u bliskom kontaktu s bolesnikom, to podrazumijeva karantenu od 24 dana (10 dana trajanja zaraznosti bolesnika plus 14 dana karantene od posljednjeg dana zaraznosti bolesnika) od datuma obolijevanja bolesnika, pod uvjetom da bolesnik zadovolji uvjete za prekid izolacije nakon deset dana i da kontakti ne razviju simptome bolesti tijekom tog razdoblja što treba procijeniti izabrani liječnik primarne
zdravstvene zaštite.
 
Po završetku karantene nije potrebno testirati osobe ako ne razviju simptome (osim ako su imunokompromitirane i rade u zdravstvenim ustanovama i kod pružatelja socijalnih usluga smještaja i boravka za starije i teško bolesne odrasle osobe i osobe s invaliditetom, a u tu svrhu koristi se PCR test).
 
Imunokompromitirane osobe koje rade u zdravstvenim ustanovama i kod pružatelja socijalnih usluga smještaja i boravka za starije i teško bolesne odrasle osobe i osobe s invaliditetom, a koje tijekom karantene nisu razvile nijedan simptom bolesti COVID-19 (asimptomatski tijekom karantene), na svoje radno mjesto mogu se vratiti i prekinuti karantenu nakon provedenog testiranja 14. dana karantene i zaprimanja jednog negativnog rezultata testiranja. U tu svrhu koristi se PCR test.
 
Ako osobe u karanteni/samoizolaciji razviju simptome bolesti kompatibilne s bolesti COVID-19, treba ih testirati na SARS-CoV-2. U očekivanju rezultata testiranja treba ih tretirati kao oboljele od COVID-19. U tu svrhu može se koristiti brzi antigenski test (pozitivan brzi antigenski test treba se potvrditi PCR testom, a do rezultata PCR testiranja osoba je u izolaciji) ili PCR test.
 
* Bliski kontakt se u svrhu zdravstvenog nadzora u karanteni/samoizolaciji definira kao:
  • dijeljenje kućanstva s bolesnikom;
  • izravan tjelesni kontakt s oboljelim od bolesti COVID-19;
  • nezaštićen izravni kontakt s infektivnim izlučevinama oboljelog od bolesti COVID-19 (dodirivanjekorištenih maramica golom rukom ili npr. ako se bolesnik iskašlje u osobu);
  • kontakt licem u lice s oboljelim od bolesti COVID-19 na udaljenosti manjoj od dva metra u trajanju duljem od 15 minuta; 
  • boravak u zatvorenom prostoru (npr. učionica, soba za sastanke, čekaonica u zdravstvenoj ustanovi itd.) s oboljelim od bolesti COVID-19 na udaljenosti manjoj od dva metra u trajanju duljem od 15 minuta – boravak u zatvorenom prostoru na udaljenosti većoj od dva metra može predstavljati bliski kontakt, ovisno o tome ima li bolesnik simptome, o nošenju maski, o ventilaciji prostorije…svaki pojedinačni kontakt u zatvorenom prostoru treba individualno procijeniti;
  • zdravstveni radnik ili druga osoba koja pruža izravnu njegu oboljelom od bolesti COVID-19 ili laboratorijsko osoblje koje rukuje s uzorcima oboljelog bez korištenja preporučene osobne zaštitne opreme (OZO) ili ako je došlo do propusta u korištenju OZO-a;
  • kontakt u zrakoplovu ili drugom prijevoznom sredstvu s bolesnikom dva mjesta ispred, iza ili sa strane; suputnici ili osobe koje skrbe o bolesniku tijekom putovanja; osoblje koje je posluživalo u dijelu zrakoplova u kojem sjedi bolesnik (ako težina kliničke slike ili kretanje bolesnika upućuje naizloženost većeg broja putnika, bliskim kontaktima se mogu smatrati putnici cijelog odjeljka ili cijelog zrakoplova).
Potrebno je naglasiti da svaka specifična situacija zahtijeva individualnu epidemiološku procjenu rizika i da se postupanje može razlikovati od preporuka ako postoji medicinsko opravdanje.
 
Osoba ne podliježe zdravstvenom nadzoru u karanteni/samoizolaciji ako je:
  • imala laboratorijski potvrđen COVID-19 (PCR testom ili antigenskim testom) u posljednjih devet mjeseci i bili su ispunjeni uvjeti za prekid izolacije; 
  • ako je osoba koja je imala laboratorijski potvrđen COVID-19 primila jednu dozu cjepiva protiv COVID-19 unutar osam mjeseci od preboljenja, izuzeće od karantene se produljuje na devet mjeseci od primitka cjepiva (imunokompromitirane osobe i stariji od 65 trebaju primiti dvije doze cjepiva neovisno o preboljenju);
  • na temelju jasne epidemiološke anamneze i kliničke slike klasificirana kao vjerojatan slučaj COVID-19 (npr. ukućan koji živi s laboratorijski potvrđenim bolesnikom koji je tijekom karantene razvio karakteristične simptome bolesti) u posljednjih devet mjeseci i bili su ispunjeni uvjeti za prekid izolacije; 
  • primila drugu dozu COVID-19 cjepiva (ili jednu dozu Janssen cjepiva) unazad devet mjeseci, pod uvjetom da je prošlo 14 dana od završetka cijepljenja (primitka druge doze za sva cjepiva osim za Janssen cjepivo koje se prima u jednoj dozi);
  • s obzirom na to da cijepljenje ne sprječava u potpunosti mogućnost asimptomatske infekcije i prijenos infekcije putem cijepljene osobe, cijepljene osobe koje ostvare bliski kontakt s bolesnikom moraju se slijedeća dva tjedna od tog kontakta strogo pridržavati mjera za smanjenje prijenosa kapljičnih infekcija i paziti na eventualnu pojavu simptoma kompatibilnih sa COVID-19 koji bi zahtijevali PCR testiranje. Osobito ako su zaposleni u zdravstvenoj ustanovi ili domu za starije osobe, cijepljeni kontakti moraju konzistentno i bez iznimke koristiti FFP2 masku bez ventila, održavati fizički razmak u najvećoj mogućoj mjeri i voditi brigu o strogoj higijeni ruku radi sprječavanja mogućeg prijenosa infekcije na pacijente, korisnike domova i kolege. Cijepljeni bliski kontakti oboljeloga tijekom dva tjedna nakon kontakta ne smiju sudjelovati u zajedničkim aktivnostima pri kojima se skida maska. Ako se u tom razdoblju pojave simptomi treba se podvrgnuti izolaciji i procijeniti radi li se o COVID-19, uključujući upućivanje na testiranje na SARS-CoV-2.
 

  2. Prioritetne skupine za testiranje su: 

2.1. Sve simptomatske osobe sa postavljenom kliničkom sumnjom na COVID-19 
S obzirom na povoljnu epidemiološku situaciju i time smanjen pritisak na dijagnostičke kapacitete i smanjenju pozitivnu prediktivnu vrijednost brzog antigenskog testa, nužno je sve simptomatske osobe slati na testiranje, a sve pozitive BAT testove potvrditi PCR testom. Osobu sa simptomima u koje se postavi indikacija za testiranje na COVID-19 treba staviti u izolaciju do pristizanja nalaza. Bliski kontakti takve osobe također ostaju u karanteni, naročito obiteljski kontakti i kontakti s posla ako su zdravstveni djelatnici i djelatnici u domovima, do prispijeća nalaza. U slučaju pozitivnog nalaza, oboljela osoba ostaje u izolaciji sve do ispunjenja kriterija za završetak izolacije (vidjeti točku 3.), a njezini bliski kontakti u karanteni (vidjeti točku 1.).
  
2.2. Asimptomatske osobe
Pri testiranju asimptomatskih osoba prednost treba dati osobama koje rade u zdravstvenom sustavu, osobito u bolnicama te kod pružatelja socijalnih usluga smještaja i boravka za starije i teško bolesne odrasle osobe i osobe s invaliditetom, prema epidemiološkim indikacijama.
  • Djelatnici zdravstvenih ustanova i djelatnici kod pružatelja socijalnih usluga smještaja i boravka za starije i teško bolesne odrasle osobe i osobe s invaliditetom prije povratka na posao, a na temelju trijaže (npr. anamnestički podaci o postojanju simptoma kompatibilnih s COVID-19, o boravku u zemlji/području s visokom incidencijom bolesti, o sudjelovanju navećim okupljanjima na kojima se nisu poštivale mjere za sprječavanje širenja kapljičnih infekcija; sve to unazad 14 dana). Mjere vezane uz djelatnike domova detaljnije su razrađene u Uputama za sprječavanje i suzbijanje epidemije bolesti COVID-19 za pružatelje socijalnih usluga u sustavu socijalne skrbi. Isti uvjeti se primjenjuju na učenike i studente na praksi u ovim ustanovama.
  • Bolesnici u kojih se planira hospitalizacija kao i bolesnici u kojih se planira provođenjedijagnostičko-terapijskih postupaka koji generiraju aerosol u specijalističko-konzilijarnoj ili bolničkoj zdravstvenoj zaštiti. Dodatno, i drugi bolesnici koji zahtijevaju medicinsku skrb, ali samo ako se na temelju trijaže procijeni visoki rizik izloženosti infekciji. Zbog nemogućnosti provođenja PCR dijagnostike u zadanim rokovima kod svih pacijenata, zdravstvene ustanove ne mogu uvjetovati primitak pacijenata negativnim PCR testom koji nije stariji od 48 sati, osobito ako je dijagnostički ili terapijski zahvat hitan ili odgoda može uzrokovati pogoršanje zdravstvenog stanja pacijenta (ovakvi su zahtjevi bolnica osobito problematični kod hospitalizacije nakon vikenda, neradnih dana i sl.). Ako zdravstvena ustanova ima PCR dijagnostiku SARS-CoV-2, treba osigurati obavljanje dijagnostike takvim pacijentima u svojoj ustanovi, da se izbjegne opterećivanje sustava temeljenog na uputnicama izabranog liječnika.
  • Bliski kontakti osoba oboljelih od COVID-19 u sklopu epidemiološke obrade kao protuepidemijska mjera, posebice djeca koja su smještena u učeničkim domovima, pohađaju dječji vrtić ili školu kao i studenti smješteni u studentskim domovima kada o rezultatu ovisi postupanje s cijelom skupinom (vidjeti ranije).
  • Imunokompromitirane osobe koje rade u zdravstvenim ustanovama i kod pružatelja socijalnih usluga smještaja i boravka za starije i teško bolesne odrasle osobe i osobe s invaliditetom, na kraju karantene, a prije povratka na posao. 
Ako je osoba unazad devet mjeseci imala laboratorijski potvrđenu bolest COVID-19; ili ako je unazad devet mjeseci primila drugu dozu cjepiva protiv COVID-19 (u slučaju J&J cjepiva, dovoljna je jedna doza); nije potrebno testiranje prema gore navedenim indikacijama ako nema jasne simptome bolesti.

Ako je osoba imala laboratorijski potvrđen COVID-19 i primila jednu dozu cjepiva protiv COVID-19 unutar osam mjeseci od preboljenja, izuzeće od potrebe testiranja prema gore navedenim indikacijama se produljuje na devet mjeseci od primitka cjepiva ako nema simptome bolesti (imunokompromitirane osobe i stariji od 65 trebaju primiti dvije doze cjepiva neovisno o preboljenju). 


Uputnice za PCR testiranje učenika i studenata na praksi u zdravstvenim ustanovama i u socijalnoj skrbi izdaje nadležni liječnik školske medicine, učenika i studenata u učeničkim/studentskim domovima izdaje nadležni liječnik školske medicine ili izabrani liječnik te učenika i studenata kod drugih indikacija izdaje nadležni liječnik školske medicine (primjerice kod grupiranja bolesti u školi/ustanovi) ili izabrani liječnik.

U trenutnoj situaciji obilježenoj relativno niskom incidencijom bolesti COVID-19 sve pozitive rezultate BAT testova nužno je potvrditi PCR testom.

Potrebno je naglasiti da svaka specifična situacija zahtijeva individualnu epidemiološku procjenu i da se postupanje može razlikovati od preporuka ako postoji medicinsko opravdanje.
 

3. Kriteriji za završetak izolacije oboljelih od bolesti COVID-19

Ove preporuke temelje se na postojećim spoznajama o trajanju zaraznosti osoba s virusom SARS- CoV-21 i podložne su promjeni. Podaci za donošenje odluke o prekidu izolacije su datum pojave prvih simptoma i znakova bolesti i njihovo trajanje, odnosno datum testiranja (uzimanja uzorka) na SARS- CoV-2, ovisno o tome radi li se o simptomatskoj ili asimptomatskoj infekciji virusom SARS-CoV-2.
 
Prekid izolacije se prvenstveno temelji na kliničkoj slici i proteku vremena od početka bolesti, a iznimno na rezultatima testiranja.
 
I. Asimptomatski bolesnik s COVID-19 
Za asimptomatske slučajeve COVID-19 završetak izolacije preporučuje se 10 dana nakon prvog pozitivnog testa/uzimanja uzorka na SARS-CoV-2, uz uvjet da tijekom tog razdoblja nisu razvili nikakve simptome bolesti. U slučaju razvoja simptoma, koriste se kriteriji za simptomatske bolesnike, pri čemu je referentna točka datum pojave simptoma.
 
II.Simptomatski bolesnik COVID-19 s blagom ili umjerenom kliničkom slikom, koji nije imunokompromitiranZavršetak izolacije simptomatskog bolesnika s blagom ili umjerenom kliničkom slikom COVID-19, koji nije imunokompromitiran preporučuje se ako su zadovoljeni sljedeći kriteriji:
  • najmanje tri uzastopna dana bolesnik je afebrilan bez upotrebe antipiretika i ima značajno poboljšanje (smanjenje) drugih simptoma2 COVID-19
  • I prošlo je najmanje 10 dana od prvog dana bolesti 
 
III. Simptomatski bolesnik s COVID-19 s teškom kliničkom slikom koji nije imunokompromitiran 
Završetak izolacije simptomatskog bolesnika s COVID-19 s teškom kliničkom slikom koja zahtijeva intenzivnu skrb, preporučuje se ako su zadovoljeni sljedeći kriteriji:
  • najmanje tri uzastopna dana bolesnik je afebrilan bez upotrebe antipiretika i značajno poboljšanje simptoma2 bolesti COVID-19
  • I prošlo je najmanje 20 dana od prvog dana bolesti 
 
IV. Teško imunokompromitirani bolesnik (npr. oboljeli od maligne bolesti na kemoterapiji,osobe koja duže razdoblje primaju visoke doze kortikosteroida (npr. prednizona > 20 mg/dan duže od 14 dana)/imunosupresivnih lijekova zbog svoje osnovne dijagnoze, primatelj transplantiranog organa/tkiva, osoba s HIV infekcijom i niskim vrijednostima CD4 limfocita (<200) ili drugim oblikom imunodeficijencije). Završetak izolacije preporučuje se ako su zadovoljeni sljedeći kriteriji:
  • najmanje tri uzastopna dana bolesnik je afebrilan bez upotrebe antipiretika
  • značajno poboljšanje simptoma2 bolesti COVID-19
  • I prošlo je najmanje 20 dana od početka simptoma bolesti
ILI 
  • osoba ima dva uzastopna negativna rezultata brisa RT-PCR testiranja na SARS-CoV-2 s razmakom od minimalno 24 sata, s time da je brvi bris uzet najmanje deset dana od početka bolesti i nakon što je bolesnik tri uzastopna dana afebrilan.
 
Za korisnike domova za starije i teško bolesne odrasle osobe i osobe s invaliditetom primjenjuju se Upute za sprječavanje i suzbijanje epidemije COVID19 za pružatelje socijalne usluge smještaja za starije osobe i osobe s invaliditetom u sustavu socijalne skrbi.

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
1 Prema njima osobe zaražene virusom SARS-CoV-2 najzaraznije su dan-dva prije pojave simptoma i u prvim danima bolesti, pri čemu se većina sekundarnih slučajeva zarazi u kontaktu s prvooboljelom osobom unutar prvih pet dana od pojave simptoma. Do sada još nije uspješno izoliran vijabilan virus iz uzoraka gornjih dišnih puteva nakon drugog tjedna bolesti, unatoč pozitivnom PCR nalazu. Molekularna PCR metoda detektira virusnu nukleinsku kiselinu koja ne korelira uvijek s prisutnošću vijabilnog virusa u organizmu.
2 Određeni simptomi poput kašlja i anosmije mogu trajati tjednima nakon što bolesnik prestane biti zarazan za okolinu.